Perguntas e Respostas

O prefixo grego brachys significa “curta distância”. A braquiterapia é um tipo de radioterapia em que a fonte radioativa é colocada dentro da área a ser tratada ou junto a ela. A inserção pode ser temporária ou permanente.

Uma das características mais importantes da braquiterapia é que a radiação gerada pela fonte afeta apenas áreas muito próximas do local que será tratado, protegendo assim tecidos sadios.

É utilizada principalmente em tumores ginecológicos como reforço ao tratamento de radioterapia externa já realizado ou como tratamento exclusivo pós-operatório. Pode ser indicada também para tumores de próstata, pele, mama, cabeça e pescoço, entre outros.

Os efeitos colaterais podem ser agudos (durante o tratamento) ou crônicos (semanas ou meses após o término do tratamento).

Agudos: Ardência ao urinar; aumento da frequência urinária; pequeno sangramento vaginal; diarreia; saída de muco nas fezes; sensação frequente da necessidade de evacuar, mesmo com intestino vazio.

Crônicos: Diarreia crônica, sangramento retal ou urinário, estreitamento do canal vaginal.

Ingerir maior quantidade de água, evitar alimentos que aumentem o bolo fecal (grãos, folhas e alimentos integrais ou gordurosos) e bebidas gaseificadas. Além disso, fazer exercícios vaginais, a serem orientados pela equipe multidisciplinar.

Inicialmente, o paciente é avaliado pelo médico da radioterapia, que solicita o risco cirúrgico e determina o número de aplicações e o método a ser usado. A enfermeira da radioterapia fará uma consulta de orientação e agendará as aplicações, de acordo com o protocolo estabelecido pelo médico. Se o procedimento necessitar de sedação, o paciente deverá ser avaliado pelo anestesista após realização dos exames e será orientado a fazer jejum nos dias de procedimentos. Em média, são realizadas de 3 a 5 aplicações.

No primeiro dia, será realizada uma tomografia computadorizada após a inserção dos aplicadores. As imagens geradas serão utilizadas para o planejamento do tratamento. Conforme o tratamento proposto, pode ser necessária a realização desse planejamento em cada aplicação.

Quando a paciente tiver recebido radioterapia externa na pelve, as doses utilizadas comumente já ultrapassam a dose de tolerância dos ovários, provocando muitas vezes infertilidade e menopausa precoce. As doses isoladas de braquiterapia não seriam suficientes para causar falência ovariana; porém, quando somadas à radioterapia externa, contribuem para a infertilidade.

Durante a radioterapia / braquiterapia, é fortemente recomendado que as pacientes não engravidem em razão do alto risco de abortamento e malformações genéticas. Após o término do tratamento, a paciente deverá ser avaliada por um especialista para que se verifique a possibilidade de gestação.

Durante o tratamento, não há contraindicação de relação sexual; porém, por causa dos efeitos colaterais agudos, pode haver desconforto. Contudo, há a possibilidade de esse desconforto ser manejado nas consultas de revisão. Após o tratamento, a paciente pode apresentar estreitamento vaginal, dificultando as relações. Para evitar tal efeito, todas as pacientes são orientadas a manter atividade sexual e/ou a fazer exercícios vaginais que o minimizem.

Embora as doses empregadas no tratamento de radioterapia sejam protocolos internacionais, no Oncologia Americas utilizamos planejamento baseado em tomografia (chamado “conformacional”), que permite otimizar a dose em tecidos a serem tratados. Isso poupa tecidos e órgãos sadios adjacentes, reduzindo a toxicidade e trazendo, assim, mais segurança ao tratamento.

Câncer de ovário é a denominação genérica dos diferentes tipos de tumores malignos que afetam os ovários. Em sua maioria – em torno de 80% dos casos –, são tumores de linhagem epitelial do tecido ovariano, que chamamos de carcinomas.

Cistos são, por definição, alterações de natureza benigna e, assim sendo, não são passíveis de transformação maligna. Entretanto, é necessário advertir que, em alguns casos, os tumores malignos dos ovários podem se apresentar nos exames de imagem (ultrassom, tomografia, etc.) com aspecto de cistos, sendo, nessa circunstância, cistos de natureza complexa, heterogêneos e com componentes mistos, isto é, tanto sólidos quanto líquidos.

Alguns fatores de risco para tumores de ovário estão relacionados ao estímulo estrogênico durante longo prazo, como, por exemplo, nuliparidade (a mulher que não teve gestações), ou mesmo à idade avançada no nascimento do primeiro filho (acima de 35 anos). Também se enquadra nessa situação a terapia de reposição hormonal com estrogênio. A história familiar ou pessoal de câncer de ovário e/ou mama, assim como a presença de determinadas síndromes genéticas, é um importante fator de risco para a neoplasia de ovário.

A síndrome de ovários policísticos se relaciona com estimulação estrogênica por longo prazo e, portanto, também deve ser considerada como fator de risco.

Habitualmente, os sintomas do câncer de ovário são vagos e inespecíficos, tais como: dolorimento abdominal, sensação de inchaço no abdômen e plenitude após alimentação. Muitas vezes, quando eles surgem ou progridem de modo preocupante, pode significar que a doença já se encontra em estágio avançado.

A prevenção do câncer de ovário é muito difícil, já que a doença se instala e avança de modo silencioso, na maioria dos casos. Muitos estudos que visaram estabelecer quais medidas poderiam ser adotadas não conseguiram estabelecer até agora que meios poderiam ser utilizados para a prevenção ou a detecção precoce.

Estima-se que de 5% a 10% dos tumores malignos de ovário estejam relacionados com síndromes hereditárias, relacionadas com mutações dos genes BRCA 1 ou BRCA 2 e com a síndrome de Lynch (síndrome de câncer de cólon não polipoide hereditária). Essas alterações genéticas hereditárias podem predispor, nas famílias afetadas, a ocorrência de outros tumores, como câncer de mama, de endométrio, etc. Daí a importância de termos boas informações sobre a incidência de tumores também na história familiar.

Segundo alguns estudos, a pílula anticoncepcional tem caráter protetor em relação ao câncer de ovário.

Conforme já comentamos, a doença se instala e progride de modo a não produzir sinais e sintomas relevantes. Essa é a principal razão pela qual o tumor de ovário é diagnosticado em fases avançadas em 75% dos casos, em todo o mundo.

O diagnóstico é feito com base na avaliação clínica (história da doença e exame físico), complementado por exames laboratoriais e de imagem (ultrassom, tomografia, ressonância magnética). A cirurgia, no entanto, ocupa papel central no processo do diagnóstico, uma vez que é através dela que será feita a análise do material retirado (estudo histopatológico) e o estadiamento, isto é, o grau de disseminação da doença.

A maioria dos tumores malignos de ovário é constituída de carcinomas (80%). Os restantes 20% são tumores de linhagem germinativa, acometendo as faixas etárias mais jovens e, de modo geral, bastante sensíveis à quimioterapia. Outras neoplasias que podem afetar os ovários são constituídas por tumores de linhagem neuroendócrina, tumores de baixo grau de malignidade (tumores “border line”) e, por fim, por tumores provenientes de outra localização primária que acometem os ovários (doença metastática).

O tratamento de primeira linha é a cirurgia, que deve ser realizada por profissional bem treinado e apto a reduzir ao menor volume possível a doença. A seguir, de posse das análises feitas no material retirado e das informações quanto ao estadiamento da doença, será programado tratamento complementar com quimioterapia, que visa ao aumento da proteção contra a possível recidiva (tratamento adjuvante).

Nos casos de história familiar ou pessoal de tumores de mama, deve-se ter em mente a possibilidade da presença de síndromes hereditárias de mutação genética BRCA 1 e BRCA 2, que aumentam, de maneira muito importante, a incidência desses tumores. No caso de tumores malignos de ovário, essa probabilidade pode superar a faixa de 60%.

O câncer de ovário tem cura?

Recentemente, foi incorporado ao conjunto de drogas disponíveis para tratar a doença um agente imunobiológico, isto é, que bloqueia a formação de novos vasos sanguíneos que nutrem o tumor e facilitam sua disseminação pelo organismo – o Bevacizumabe. Como se trata de uma medicação não quimioterápica, ela tem um perfil de toxicidade mais aceitável e é utilizada em conjunto com a quimioterapia tradicional e, a seguir, como tratamento de manutenção.

Acredita-se que tenhamos no Brasil, atualmente, cerca de 6.000 novos casos de câncer de ovário por ano.

A medula óssea é encontrada no interior dos ossos; é rica em células-tronco, responsáveis pela formação dos componentes do sangue: as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaquetas.

É uma modalidade de tratamento no qual a medula óssea doente do paciente é substituída por células-tronco normais, com o objetivo de reconstituir a medula óssea normal. O transplante de medula óssea (TMO) é diferente da maioria dos transplantes. O órgão transplantado não é sólido, como o rim. Após quimioterapia em altas doses, associada ou não à radioterapia, o paciente (o receptor) recebe a medula óssea por meio de uma transfusão, ou seja, as células-tronco do sangue, provenientes do próprio paciente ou de um doador, são transfundidas para o paciente.

O transplante pode ser:

AUTÓLOGO, quando a medula ou as células precursoras de medula óssea provêm do próprio indivíduo transplantado (que, nesse caso, também é o receptor). ALOGÊNICO, quando a medula ou as células provêm de outro indivíduo (chamado de doador).

O transplante também pode ser feito a partir de células precursoras de medula óssea, obtidas do sangue de cordão umbilical.

É a forma de transplante em que as células precursoras de medula óssea provêm do próprio indivíduo transplantado (que, nesse caso, também é o receptor).

Ele conta com uma equipe que tem habilitação e experiência nesse tipo de transplante. Os pacientes passam por uma avaliação prévia, em que se determina a elegibilidade para o procedimento, além de fornecer orientações sobre cada etapa do tratamento.

Em seguida, o paciente é internado em uma de nossas unidades habilitadas para a realização do transplante de medula óssea.

Pessoas entre 18 e 55 anos de idade e em bom estado de saúde. No caso de o paciente ser uma criança, pode ser possível ter um irmão também criança como doador, desde que esse tenha a permissão dos pais. Pessoas que não têm doença infecciosa ou incapacitante. Pessoas não portadoras de câncer ou que não tenham recebido tratamento prévio baseado em quimioterapia.

Quem tem entre 18 e 55 anos e bom estado de saúde pode se candidatar à doação no Registro Nacional de Doadores Voluntários de Medula Óssea (Redome). É só se dirigir a um hemocentro, apresentar seus documentos, preencher uma ficha e retirar uma amostra de sangue. Depois disso, sempre que um paciente necessitar de transplante, os dados dele serão cruzados com os de potenciais doadores. Se houver compatibilidade, você será informado.

É retirada pela veia uma pequena quantidade de sangue (5 ml a 10 ml) e preenchida uma ficha com informações pessoais.

O sangue será tipificado por exame de histocompatibilidade (HLA), teste de laboratório para identificar suas características genéticas que podem influenciar no transplante. Seu tipo de HLA será incluído no cadastro. Os resultados são confidenciais e servem apenas para fins do REDOME.

Os dados serão cruzados com os dos pacientes que precisam de transplante de medula óssea constantemente. Se o doador for compatível com algum paciente, outros exames de sangue serão necessários.

Se a compatibilidade for confirmada, o doador será consultado para confirmar que deseja realizar a doação. O atual estado de saúde será avaliado.

A doação é um procedimento que se faz em centro cirúrgico, sob anestesia peridural ou geral, e requer internação por um mínimo de 24 horas. Nos primeiros três dias após a doação, pode haver desconforto localizado, de leve a moderado, que pode ser amenizado com o uso de analgésicos e medidas simples. Normalmente, os doadores retornam às suas atividades habituais depois da primeira semana.

Existe outra forma de obtenção das células-tronco da medula óssea que utiliza uma máquina específica (aférese) para separar do sangue periférico (corrente sanguínea) as células necessárias para o transplante. Neste caso, o doador tem de receber um medicamento antes da doação (fator de crescimento), que estimule a medula óssea a liberar essas células para a corrente sanguínea. Tal técnica só é utilizada em casos específicos, sob decisão médica e com consentimento do doador.

Os riscos são poucos e relacionados a um procedimento que necessita de anestesia. É necessária a retirada de pelo menos 15% da quantidade de medula óssea do doador, para que seja transplantado ao receptor (paciente). Dentro de poucas semanas, a medula óssea do doador estará inteiramente recuperada. Uma avaliação pré-operatória detalhada verifica as condições clínicas e cardiovasculares do doador, visando a orientar a equipe anestésica envolvida no procedimento operatório. Podem ocorrer alguns destes sintomas após a doação: dor local, astenia (fraqueza temporária), dor de cabeça. Esses sintomas, porém, são passageiros e controlados com medicamentos simples, como analgésicos.

Para a realização do TMO, há necessidade de compatibilidade HLA absoluta entre doador e receptor. O doador nesse procedimento deverá estar necessariamente vivo; as células progenitoras ou as células-mãe do sangue doadas se regeneram, não acarretando nenhum dano à saúde do doador. O doador compatível deve ser procurado, em primeiro lugar, entre os membros da família. Entre irmãos do mesmo pai e da mesma mãe, a chance de encontrar um irmão idêntico é de 25%.

Aproximadamente 60% dos pacientes não encontram doador na família e precisam buscar um doador compatível voluntário cadastrado no registro brasileiro de doadores de medula óssea.

A compatibilidade HLA (Antígenos Leucocitários Humanos) é verificada por testes de sorologia e/ou por biologia molecular através de uma amostra de sangue periférico, procedimento igual ao de um simples exame de sangue. As moléculas HLA estão presentes na superfície de todas as nossas células nucleadas, e as características genéticas ou a tipagem de cada indivíduo são herdadas metade do pai, e a outra metade, da mãe.

Quando não há um doador compatível entre seus irmãos ou quando o paciente não tem irmão consanguíneo (de mesmo pai e mãe), é necessário fazer uma busca nos registros de doadores voluntários, tanto no REDOME (Registro Nacional de Doadores Voluntários de Medula Óssea) como nos do exterior. No Brasil, a mistura de raças dificulta a localização de doadores compatíveis. O REDOME conta hoje com mais de três milhões de doadores. Hoje, já existem mais de 21 milhões de doadores em todo o mundo.

Existem duas formas de doar as células-tronco da medula óssea. Na primeira, as células são coletadas diretamente de dentro da medula óssea (nos ossos da bacia); na outra, por filtração do sangue, que passa pelas veias (aférese).

A coleta direta da medula óssea é realizada com agulha especial e seringa na região da bacia. Retira-se da medula do doador a quantidade adequada para o paciente.

Para que o doador não sinta dor, é realizada anestesia, e o procedimento dura em média 60 minutos. A sensação de incômodo do doador é de média intensidade e permanece por cerca de uma semana (2 a 14 dias), semelhante a uma queda ou a uma injeção oleosa. Não fica cicatriz, apenas a marca de três a cinco furos de agulha. É importante destacar que não é uma cirurgia, ou seja, não há corte, nem pontos. O doador fica em observação por um dia e pode retornar para sua casa no dia seguinte.

Na coleta pela veia, é realizada a filtração do sangue através de procedimento com o uso de máquina de aférese. O doador recebe um medicamento por cinco dias, período em que há estímulo para a multiplicação das células-tronco. Essas células migram da medula para as veias e são filtradas. O processo de filtração dura em média três horas, até que se obtenha o número adequado de células. O efeito colateral mais frequente desse procedimento é em razão do uso do medicamento, que, em alguns doadores, pode se dar como dor no corpo, semelhante ao sintoma de uma gripe.

Quando o transplante é realizado em um hospital público, o custo dos procedimentos de doação é pago pelo SUS (Ministério da Saúde). Quando é realizado em hospital da rede privada, é custeado pela seguradora ou pelo plano de saúde do doador.

Depois de receber intensa dose de quimioterapia, associada ou não à radioterapia, com o objetivo de destruir as células da doença e da própria matriz de células normais da medula óssea, o paciente recebe as células da medula sadia. Essa infusão é semelhante a uma transfusão de sangue comum. Essa nova medula é rica em células chamadas “progenitoras”, que, uma vez na corrente sanguínea, circulam e vão se alojar na medula óssea, onde se desenvolvem.

Durante o período em que essas células ainda não são capazes de produzir glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas em quantidade suficiente para manter as taxas dentro da normalidade, o paciente fica mais exposto a episódios infecciosos e hemorragias. Em função disso, ele permanece internado no hospital, em regime de isolamento. Por um período em torno de três a quatro semanas, o paciente necessitará ser mantido internado e, apesar de todos os cuidados, os episódios de febre são muito comuns.

Após a recuperação da medula, o paciente continua a receber tratamento, só que em regime ambulatorial, com consultas regulares por uma a três vezes por semana, no hospital ou no consultório, no caso do transplante alogênico, e uma vez por mês, no caso do transplante autólogo.

Os resultados do transplante para o paciente dependem de fatores tais como o estágio de sua doença, sua condição clínica, a presença de doenças prévias que possam aumentar a incidência de complicações. Os principais riscos no transplante se relacionam à ocorrência de infecções potencialmente graves e toxicidade pelos medicamentos quimioterápicos.

Após a recuperação das funções da medula e da alta hospitalar do paciente, segue-se uma fase de acompanhamento ambulatorial, em que o paciente é monitorado quanto a problemas que podem ocorrer, como a doença do enxerto contra o hospedeiro, a toxicidade de medicamentos imunossupressores e alguns tipos específicos de infecção mais próprios dos pacientes transplantados.

Na ausência de um doador aparentado compatível, em geral um irmão, pode-se realizar uma busca nos registros de doadores voluntários cadastrados no Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea (REDOME), ou nos registros de doadores internacionais.

O REDOME encontra-se instalado no Instituto Nacional de Câncer (INCA). Ele reúne informações dos doadores (nome, endereço, resultados de exames, características genéticas). Um sistema informatizado cruza as informações genéticas dos doadores voluntários cadastrados no REDOME com as dos pacientes que precisam do transplante. Quando é verificada compatibilidade, a pessoa é convocada para efetivar a doação.

O transplante de medula óssea é necessário para pacientes com as seguintes doenças: anemia aplástica grave; mielodisplasias; e em alguns tipos de leucemia, como a leucemia mieloide aguda, a leucemia mieloide crônica, a leucemia linfoide aguda. No mieloma múltiplo e nos linfomas, o transplante também pode ser indicado.

O sucesso do transplante depende do tipo específico de doença do paciente e de sua situação quando da realização do transplante, de sua tolerância aos efeitos próprios do tratamento e suas complicações em relação ao transplante de medula óssea; por fim, da resposta da doença aos procedimentos do transplante.